DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)

Para download:

- LME (6 meses)

Termo de Responsabilidade LABA/ICS

Formulário LABA/LAMA

Medicamentos disponíveis em São Paulo:

- Formoterol 12 mcg
- Budesonida 200 ou 400 mcg 
- Formoterol 12 + Budesonida 400 mcg
- Formoterol 6 + Budesonida 200 mcg
- Tiotrópio 2,5 + Olodaterol 2,5 mcg
- Umeclidínio 62,5 + Vilanterol 25 mcg
- Beclometasona 200 ou 400 mcg (cápsula)*
- Beclometasona 200 ou 250 mcg (aerossol)*

Como solicitar?

Primeira prescrição:

1. Receita médica (duas vias)
2. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME). Clique aqui
3. Cópia do exame de Espirometria com validade de 6 meses
4. Relatório médico legível informando tempo de doença, medicamentos utilizados e informações relevantes
   5a. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade para LABA/ICS. Baixe aqui
   5b. Relatório médico específico LABA/LAMA. *Espirometria apontando distúrbio ventilatório de tipo obstrutivo, realizado nos últimos 6 meses (para LABA + LAMA: VEF1 < 50%)
5. Cópia de documentos pessoais RG, CNS e Comprovante de residência com CEP

Renovação:

1. Receita médica (duas vias)
2. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME) . Baixe aqui

OBS: 
– Utilizar formulário específico para avaliação de solicitação de medicamento LABA/LAMA. Baixe aqui

– CID’s contemplados J44.0 J44.1 J44.8
– Atualmente a LME possui validade de 6 meses (obrigatório o preenchimento de TODOS os campos 01 a 17)