Para download:
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade
– Beclometasona spray 50 ou 250 mcg²
– Budesonida 200 ou 400 mcg¹
– Fenoterol: aerossol de 100mcg¹
– Formoterol + Budesonida 6/200 ou 12/400 mcg¹
– Salbutamol spray 100 mcg ou solução para nebulização 5mg/ml²
¹ Medicamentos fornecidos pelo protocolo Federal (CEAF)
² Medicamentos fornecidos por Farmácias em Unidades Básicas de Saúde ou pelo programa farmácia popular
1. Receita médica (duas vias)
2. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME)
3. Cópia do exame de Espirometria com validade de 6 meses (a partir dos 5 anos de idade)
4. Relatório médico legível informando tempo de doença, medicamentos utilizados e informações relevantes
5. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade para LABA/ICS
6. Cópia de documentos pessoais RG, CNS e Comprovante de residência com CEP
1. Receita médica (duas vias)
2. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME)
OBS:
– CID’s contemplados J45.0 J45.1 J45.8
– Atualmente a LME possui validade de 6 meses (obrigatório o preenchimento de TODOS os campos 01 a 17)
– Os medicamentos fornecidos pela Unidade Básica de Saúde ou Farmácia Popular são dispensados com receituário simples sem necessidade de relatórios ou LME.
– Salbutamol e Salmeterol foram excluídos do programa de fornecimento de medicamentos para ASMA.