Fiz um diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar Agudo, e agora?

Quais os próximos passos que devemos seguir, ao diagnóstico de um Tromboembolismo Pulmonar (TEP)?

 1) Estratificação de risco

   A estratificação do risco é determinante para a escolha do local de tratamento e determina a melhor terapia, e ela é realizada através:

a) Avaliação do escore de PESI

 Os pacientes instáveis hemodinamicamente são classificados como alto risco. Para os demais, pode ser utilizado o escore PESI descrito nas tabelas abaixo.

Os pacientes estáveis hemodinamicamente e com escore PESI classe I a II ou PESI simplificado = 0 são classificados como baixo risco.

Os pacientes com escore PESI superior a esses valores podem ser classificados como risco intermediário baixo ou alto, baseado nos vlores de marcadores de sobrecarga de ventrículo direito (Troponina e BNP) e avaliação ecocardiográfica.

b) Avaliação de disfunção do Ventrículo Direito (VD) pelo ecocardiograma ou pela angiotomografia de tórax

c) Troponina e BNP

   A partir dessas informações deve ser avaliado o risco de mortalidade precoce, conforme imagem abaixo:

2) E como tratamos, afinal?

Baixo risco: Pode ser considerado tratamento domiciliar com o uso de novos anticoagulantes orais ou hospitalização breve.

Risco intermediário baixo: Internação e início de anticoagulação parenteral ou novos anticoagulantes orais.

Risco intermediário alto: Internação e uso de anticoagulação parenteral. Pode ser considerada trombólise, porém o benefício ainda é controverso.

 Alto risco: Internação. Uso de heparina não-fracionada e trombólise na ausência de contraindicações. 

Novos Anticoagulantes Orais (NOACs)

I) Inibidores de fator Xa:

Rivaroxabana: 15mg de 12 em 12 horas por 21 dias, seguido de 20 mg por dia.

Apixaban: 10 mg de 12 em 12 horas por 7 dias, seguido por 5 mg por dia.

II) Inibidor direto de trombina: 

Dabigatran: 150mg de 12 em 12 horas (o paciente deve receber pelo menos 5 dias de heparina antes do início deste medicamento).

III) Inibição dos fatores da coagulação dependentes da Vitamina K

Varfarina: Nos pacientes de baixo risco ou risco intermediário baixo a Varfarina pode ser iniciada já no primeiro dia junto ao uso de Enoxaparina, Heparina Não-Fracionada ou Fondaparinux. Nos demais pacientes deve-se aguardar a evolução inicial do quadro. Iniciar com a dose de 5 mg por dia e ajustar dose até obtenção de RNI em faixa terapêutica (Entre 2-3).

3) E por quanto tempo tratar?

   Bom, o tempo de tratamento varia entre 3-6 meses, no entanto, alguns fatores devem ser levados em consideração e esse tratamento ser estendido, ou até, mantido indefinidamente, como nas ocasiões:

- Recidiva de evento tromboembólico

- Presença de tromfobilia

- Causa ou evento que causou o TEP foi revertido?

Por onde estudar?

Konstantinides SV. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) . European Heart Journal (2019) 00, 1-61. doi:10.1093/eurheartj/ehz405