Paciente 68 anos, sexo feminino, procura atendimento com Pneumologista pois apresenta dispneia mMRC 3, ou seja, após andar poucos minutos no plano e tem tosse crônica produtiva. Nega sibilos. Nega idas ao pronto atendimento, ou pioras súbitas dos sintomas. Não vê problema nos seus sintomas, porque “tosse desde sempre, e é normal, porque fuma” e cansa para os esforços “porque é sedentária”. Veio à consulta porque sua filha insistiu.
# HPP:
- Tabagismo ativo, 50 anos-maço (Fuma em média 20 cigarros por dia, há 50 anos)
- Hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia
Paciente diz que tem muitos anos que não passa no médico, e não sabe dizer, ao certo, o que mais tem de doença. Vacinou somente para a COVID-19 (todas as doses necessárias até então).
>>> Destrinchando esse caso:
1) Como classificar a dispneia?
Na pneumologia, devemos graduar a intensidade da falta de ar (dispneia) pela escala de mMRC, vamos relembrá-la?
Classificação de mMRC (Modified Medical Research Council):
2) Como calcular a Carga Tabágica?
Multiplicamos o número de maços de cigarro fumados por dia, no caso, a paciente fuma 20 cigarros ao dia (1 maço) x o número de anos que fuma, neste caso 1 maço x 50 anos = 50 anos-maço.
Vale lembrar que não existe uma quantidade considerada “segura”, uma vez que todo cigarro é considerado nocivo, logo, não existe uma carga tabágica considerada não nociva, no entanto, a quantidade inalada pode nos orientar quando a doenças tabaco-relacionadas, de forma que pessoas com “baixa carga tabágica” (<10 anos-maço) devem ter menor probabilidade de doenças tabaco-relacionadas quantidade-dependente, como enfisema, a um passo que “grandes cargas tabágicas” (>20 anos-maço) reforçam essas condições.
3) Essa paciente tem diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica? Como classificá-la?
No momento, não podemos confirmar esse diagnóstico! Para diagnóstico de certeza da DPOC são necessárias 3 coisas:
a. Exposição relevante à agente conhecidamente nocivo/tóxico
b. Sintomas (dispneia, tosse crônica)
c. Espirometria com Distúrbio Ventilatório Obstrutivo (DVO), ou seja, com Relação VEF1/CVF < 0.7 (Critério de DPOC pelo GOLD 2023)
Ou seja, apesar de ser MUITO provável esse diagnóstico, pelo seu histórico e sintomas, só podemos fechar esse diagnóstico após a realização de uma espirometria, que irá, também, auxiliar na graduação gravidade da DPOC.
O que podemos presumir, por ora, é que essa paciente tem a classificação “B”. Vamos revisar essa classificação (Pelo GOLD 2023)?
A: Pouco sintomático, não exacerbador
B: Muito sintomático, não exacerbador
E: Independente dos sintomas, paciente é exacerbador
Após a realização da espirometria, devemos graduá-la através do seu VEF1 pós broncodilatador, ou seja, se a paciente vier com VEF1 pós-BD de 45%, ela terá a classificação final de 3B.
4) Quais comorbidades devemos procurar ativamente nesta paciente?
- Cardiovasculares: Arritmia, insuficiência cardíaca (sendo a mais comum nestes casos, a de fração de ejeção preservada), doença coronariana, doença arterial oclusiva periférica;
- Pulmonares: Enfisema, câncer de pulmão, bronquiectasia, bronquiolite, apneia do sono, hipoxemia
- Metabólicas: Diabetes mellitus / resistência insulínica
- Osteomusulares: Osteopenia/osteoporose, sarcopenia
- Neurocognitivas: Déficit cognitivo, depressão, ansiedade
- Hematológicas: Anemia, policitemia
- Gastrointestinais: Gastrite, disfagia
- Odontológicas: Periodontite
5) Qual tratamento inalatório você iniciaria para essa paciente?
O tratamento inalatório inicial recomendado para Gold B é a associação LABA + LAMA (LABA: Long-acting Beta-Agonists, LAMA: Long-acting Muscarinic Antagonists). De preferência em um único dispositivo inalatório.
>> Por onde estudar? https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/
